Д-р Валерия Славова е специалист ревматолог в Пловдив с над 30 години опит. Извършва прегледи на възрастни и деца с дегенеративни, възпалителни и системни заболявания на съединителната тъкан, остеопороза, заболявания на гръбначния стълб и васкулити, ултразвукова диагностика на стави, измерване на костна плътност. Специално за Организация на пациентите с ревматологични заболявания в България, д-р Славова споделя опита си в работата с пациенти с пациенти с псориатичен артрит.
Д-р Славова, от кога работите с пациенти с ревматологични заболявания и по-специално такива с псориатичен артрит и какво е характерно за заболяването?
Работата ми с пациенти с ревматологични заболявания започна преди 30 (дори повече) години, в това число и пациенти с псориатичeн артрит. Характерно за заболяването, е че се среща при пациентите с псориазис, при пациентите, които имат анамнеза за фамилно обремененост и имат ставни оплаквания. В хода на тяхното диагностично уточняване откриваме и ставно засягане. Тоест псориатичния артрит е артропатия при пациенти с псориазис.
Какво беше лечението тогава, когато Вие започнахте да лекувате ревматологични пациенти?
В исторически план лечението на псориатичния артрит включваше лечение на кожното засягане - локална терапия с препарати, предписани от дерматолог. Що се касае до ставните оплаквания лечението включваше използване на нестероидни противовъзпалителни средства. Напред в годините се ползваше лечение с локални кортикостероиди, с включване на базисни препарати. В общи линии - една конвенционална антиревматична терапия, която имаше за цел намаляване на болките, спиране прогресиите на рентгеновите промени при засегнатите стави и евентуално постигане на ниска болестна активност.
Постигаше ли си търсеният ефект?
Заболяването псориазис до известна степен е загадка, тоест не знаейки сигурната причина за самото заболяване, лечението в голямата си част, е само облекчаване на симптоматиката. Няма как да се постигне една ниска болестна активност, ако се разчита само на симптоматична терапия. Успех в терапията на псориазиса се постигаше до известна степен с намаляване на активността при прилагане на лекарствени продукти, които повлияват както кожните изменения така и ставните.
От друга страна, в последните години се натрупаха много данни за причините и теориите, които могат да отключат псориазис или псориатичен артрит. А именно теорията за бариерата на емоционално ниво, която се изгражда между личността и околния свят, имунното нарушение, теорията за храносмилането и нарушенията в чревния тракт. Псориатичния артрит е хронична автоимнунна артропатия и освен възпалението на кожата се появяват и много други имунни нарушения. Освен това хората с псориазис и псориатичен артрит развиват и други органни нарушения. Такива например са нарушения на сърдечно – съдовата система, очни нарушения и др., така че на това заболяване не може да се погледне едностранчиво, само като на кожно, а то трябва да се приеме като системно автоимунно заболяване.
Какви са възможностите за лечение сега?
Разбира се, през последните години, големият прогрес в терапията се дължи на въвеждане най-вече на биологичната терапия на Jak инхибиторите, на непрекъснатото подобряване на диагностиката на пациентите, защото сме се натъквали на пациенти, при които кожното засягане е оскъдно дори остава незабележимо за лекаря, но на преден план изникват ставните увреждания и ставното нарушаване, което в някои случаи достига и до инвалидизиране. В този смисъл, към диагностиката и лечението при пациентите с псориазис трябва да се подхожда много детайлно и прецизно.
На първа линия са нестероидните противовъзпалителни средства, традиционни бавнодействащи, които имат слаб до умерен ефект.
Съвременните възможности действително са успешното прилагане на биологичните средства – Anti TNF препаратите, Jаk инхибитори. Целта е ниска болестна проява и постигане на ремисия, както по отношение на кожните прояви, така и по отношение на ставното засягане.
Успехът при лечение с тези препарати е много добър, някои от пациентите навлизат в ремисия между третия и шестия месец. Разбира се те трябва да се мониторират, предвид страничните прояви или нежелани лекарствени реакции при съвременните терапии. Препоръките са за посещение при специалисти на всеки 3- 6 месеца, за да се проследи състоянието.
Важно е да се знае, че при неуспех с определен препарат има възможност да се премине на друг. Успоредно с това се препоръчва лечение на локални прояви в този смисъл, лечението на пациент с псориатичен артрит е от двама специалисти – ревматолог и дерматолог при обостряне на кожите изяви.
Има ли пациенти, които остават на това базисно лечение и не преминават на биологична терапия и какви са причините?
Има препоръки и алгоритми при лечение на пациенти с псориатичен артрит и няма как да се прескочи една терапия, която е утвърдена в европейски план. При всички пациенти, изискването е да започнат с терапия с нестероидни противовъзпалителни или с друг базисен препарат или да имат противопоказание за някой от препаратите, преди да се включат на терапия с биологични лекарствени продукти.
Разбира се, има и пациенти, които поради противопоказания няма как да се включат на биологична терапия. В тези случаи, те остават на първоначалното лечение. Биологичната терапия има своите изисквания, правят се определени изследвания – за туберкулоза, хепатитни маркери. С други думи терапията трябва да бъде прецизирана и да се спазят изискванията, които НЗОК е отразила в своите препоръки и, с които препоръки ние специалистите се съобразяваме, тъй като това е скъпоструващо лечение и се контролира строго. Трябва да отбележа, че до известна степен тези препоръки са по-либерални от подобни, в други европейки държави, поне по мое лично мнение.
Имаме и пациенти, които се лекуват в чужбина и в някои случаи, достъпът до биологично лечение касае доста по-дълъг период. Аз лично не бих казала, че българският пациент, който наистина има нужда от такава терапия е затруднен. В някои случаи се изчаква повече, например, когато се изисква кожна биопсия, но реално терапията е достъпна.
До колко успеха н лечението зависи от това в кой етап ще се стартира?
Това е въпрос с много отговори, защото от една страна целта на лечението с биологична терапия е да се започне максимално рано, за да не се стигне до трайни структурни увреди. От друга страна, част от пациентите доста късно търсят помощ от лекари и специалисти и при тях ставните и структурни изменения са твърде значителни за да се постигне добър ефект. Оптималният момент за започване на биологична терапия, е когато още не са настъпили множествени увреждания на ставно ниво и то на големи, на важни, носещи стави по отношение на инвалидизирането. Но това е заболяване, което все пак е с много индивидуално протичане, с ход, който е много непредсказуем. Описани са единични случаи за ремисии, които са постигнати само с нестероидни средства. Тоест няма точни правила и критерии, но все пак, ние като специалисти, даваме максималното от себе си, пациент чийто предиктори показват, че заболяването ще протече агресивно, че поддържа висока възпалителна активност, максимално бързо да бъде включен на биологична терапия.
Страхуват ли се пациентите от биологичната терапия?
Прави ми впечатление, като че ли в първите години, когато започнахме да я използваме неизвестните и страховете бяха повече. В последните години пациентите са доста добре информирани, доста добре запознати с резултатите от биологичната терапия. Имат информация от медицински сайтове, от специалисти и тези страхове минават на заден план. Важно е решението за терапия да е споделено решение между лекар и пациент. Няма как лекарят да налага терапия, в която пациентът не е убеден, че трябва да му бъде прилагана. Всички въпроси и страхове, трябва да бъдат разяснени и трябва да се даде максимално коректна и подробна информация за механизма на действие на биологичното лечение, за страничните прояви, за възможните рискове при такава терапия.
Отнасят ли се пациентите отговорно към прилагането и мониторирането на терапията?
Изключително отговорно. Аз, в моята практика, нямам пациент, който да пропуснал срокове, да не е направил нужните изследвания. Пациент, който е добре информиран за начина на действие на този вид терапия, няма как да не се отнесе отговорно. И изобщо, в нашата ревматологична гилдия, с изключение на единични случаи, пациентите са изключително стриктни и отговорни към собственото си здраве и лечението, което се прилага, защото в това се крие успеха на всяко едно лечение – в доверието между лекаря и пациента. В това съм абсолютно убедена - има ли доверие, нещата се получават. И обратното – дори при най-доброто и иновативно лечение, когато липсва тази връзка пациент – лекар и доверието, нещата не вървят както трябва. Необходимо е пациентът да е убеден, че това лечение за него е най-доброто, най-подходящото за него, а това е работа на специалиста, да го информира и да го убеди.
Как реагират пациентите, когато чуят диагнозата?
Приемат го за нелечимо, а това не е така. Понякога се стряскат, отричат, не искат да приемат диагнозата. След това тръгват да търсят алтернативни методи, каквито интернет предлага в изобилие. Това са методи с неясен, недоказан ефект. Едва, когато се появи ново оплакване, по-силно засягане отново търсят консултация със специалист. Може да се каже, че има един период на отричане, донякъде разбираемо, защото заболяването е видимо, отразява се и на самочувствието, на визията, психиката и пациентите го приемат болезнено. Това води до забавяне на диагнозата, до забавяне на лечението и във времето има своите последствия, защото псориатичния артрит има своите рискове, по отношение сърдечно съдовата система например, по-висок е и процентът на онкологични заболявания, отколкото в общата популация и тн. Така че това забавяне на лечението и недоверието в началото, крие своите рискове от последващи усложнения.